Chorobníctvo

Autor: Michal Bróska | 23.7.2012 o 15:53 | (upravené 23.7.2012 o 23:35) Karma článku: 13,28 | Prečítané:  542x

Problematika zdravotníctva je jama levia, ktorá má na svedomí mnoho životov v rétorickom, ale aj skutočnom slova zmysle. Týmto blogom sa do jamy dobrovoľne hádžem. Ako občasný pacient, platca zdravotných odvodov a ako človek, ktorý sa už desať rokov pohybuje v prostredí IT služieb. Prečo IT služieb vysvetlím nižšie. Doteraz som šomral nad kvalitou zdravotníckych zariadení, ochotou ich personálu a dúfal som, že sa nedávnemu štrajku lekárov, či zdravotných sestier ako nadchádzajúci otec vyhnem. Mali sme v tomto šťastie. Chcem sa na tomto mieste podeliť o vlastnú predstavu o tom, ako by mohlo naše „chorobníctvo“ fungovať. Nemusíte s ňou súhlasiť. Na vyjadrenie nesúhlasu a ponúknutie alternatív je kopec v diskusii.

Na úvod niekoľko mýtov o našom „chorobníctve“

Mýtus č. 1 o bezplatnej zdravotnej starostlivosti. Zabudnite na predvolebné heslá a onen ústavný článok. Zdravotnú starostlivosť vždy niekto zaplatí a je jedno, či ju zaplatí nepriamo z daní a odvodov, alebo priamo lekárovi. Občania platiaci dane a odvody sa skladajú na „bezplatnú“ zdravotnú starostlivosť iným občanom, ktorí ju z rôznych dôvodov neplatia. Zdravotná starostlivosť je služba, s ktorou sú spojené náklady a preto musí byť spoplatnená.

Mýtus č. 2 o nedostatku prostriedkov v zdravotníctve. Podľa údajov projektu Cena štátu bolo v rozpočtovej kapitole ministerstva zdravotníctva v roku 2007 988 mil. Eur (29,7 mlrd. Sk). Asi 90% tejto sumy tvorí poistné platené štátom. O päť rokov sme na sume 1 393 mil. Eur (41,9 mlrd. Sk). To je nárast o cca. 40%. Zdravotné poisťovne vynaložili v roku 2007 sumu 2 991 mil. Eur (90,1 mlrd. Sk). V roku 2012 to bolo 3 652 mil. Eur (110 mlrd. Sk). Nárast vo výdavkoch je cca. 20 %. Netvrdil by som, že v zdravotníctve je málo peňazí, ale skôr veľa korupcie a neefektívnosti. Však kto by počítal drobné pri týchto sumách...

Mýtus č. 3 o tom, že za socializmu bolo všetko lepšie. Neviem, nepamätám sa. Vraj bolo všetko úplne bezplatné (ale pozor na bod č. 1). Napriek stavu, v akom sa nachádza dnešné zdravotníctvo, sa ľudia dožívajú zhruba o 4-5 rokov viac, ako v osemdesiatich rokoch minulého storočia. Som presvedčený, že aj zdravotníctvo má na tom svoj podiel.

Mýtus č. 4 o zákaze zisku súkromným zdravotným poisťovniam. V súčasnosti sa nejedná o mýtus, ale o  protiústavný zákon jedného právnického diletanta, ktorý nás ako daňových poplatníkov stál nemalé peniaze na arbitrážach. Zisk je kľúčovým prostriedkom, ktorý motivuje súkromnú sféru podnikať efektívne. Premiér a niektorí štátni úradníci, ktorí sa o súkromnú sféru ani náznakom neobtreli, to nemusia chápať, ale my ostatní žijeme v realite.

Mýtus č. 5 o jednej štátnej zdravotnej poisťovni. Pri tejto požiadavke sa mi vybaví osobná skúsenosť so zdravotným poistením v Nemecku. Tam som sa oblúkom vyhol chronicky deficitnej štátnej zdravotnej poisťovni a dobrovoľne som si vybral jednu z desiatok súkromných zdravotných poisťovní podľa výšky sadzby. Áno, počujete, resp. čítate dobre: výšku sadzby určovala zdravotná poisťovňa. Ako inak by chcela konkurovať? Potom prišiel nejaký sociálny inžinier s nápadom na sanáciu štátnej poisťovne a zaviedol jednotný odvod. Výplatná páska vyzerala o 90 € mesačne horšie bez akéhokoľvek rozdielu kvality. Na záver sa k počtu zdravotných poisťovní vyjadrím.

Mýtus č. 6 o tom, ako sa nemocnice nesmú transformovať na akciové spoločnosti. Ak to niekto tvrdí, tak nech navrhne lepšiu právnu formu (podľa možnosti nie tú s ručením obmedzeným). Netvrdím, že sa transformáciou na novú právnu formu zvýšia účinky liečby, ale minimálne budú nemocnie povinné za a) viesť riadne účtovníctvo, za b) zverejňovať svoje hospodárske výsledky a za c) budú mať zodpovednosť štatutárov podľa obchodného zákonníka, ktorá je na kvalitatívne vyššej úrovni, ako zodpovednosť politických nominantov v rozpočtových organizáciách. Pre transformované nemocnice by to bol návrat do ekonomickej reality.

 

Rámec predstavy

V nižšie popísanej predstave neriešim samotný biznis model zdravotného poistenia založený na povinných zdravotných odvodoch, ktorých výšku určuje štát zákonom. Výška odvodu by sa však mala vzťahovať na konkrétny vopred definovaný štandard. Pre poistencov by tak neskôr mohla vzniknúť možnosť individuálneho pripoistenia, ktorá by obsahovala niečo nad rámec štandardu.

 

Ako by mala vyzerať transparentnosť?

V úvode som spomenul, že sa venujem službám v IT oblasti. Nechcem teraz porovnávať obsah zdravotnej starostlivosti so službami v IT. Chcem však preniesť niekoľko princípov z oblasti, v ktorej konkurenčné prostredie vytvára enormný tlak na kvalitu, efektivitu a náklady, do zdravotníctva, ktoré týmito vlastnosťami príliš neoplýva.

Vzťah medzi poskytovateľom služieb a ich zákazníkom je v IT oblasti založený na katalógu služieb. V ňom sú definované služby, na ktoré mám nárok, čo je a čo naopak nie je ich obsahom, akú úroveň majú mať a koľko za ne zaplatím.

Efektívny poskytovateľ disponuje kvalitnou štatistikou a veľmi dobre pozná svoje náklady. Zo štatistiky vie povedať koľko jednotiek služby zákazník typicky požaduje (najmä ak zákazník platí paušálne). Znalosť nákladov v podobe vynaloženej práce, materiálu, réžie a pod. mu umožňuje určiť koľko nákladov jednotka služby spotrebuje (normu).

K tomu existuje niekoľko modelov platieb za služby:

a) Paušálny model, t.j. platba bez nároku na to, koľko jednotiek služieb budem potrebovať

b) Predplatený model, t.j. niektoré služby predplatím vopred a spotrebujem ich neskôr

c) Platba podľa skutočnej potreby

Model platieb je dohodnutý na základe povahy služieb, ktoré zákazník potrebuje. Nie vždy má zmysel mať nekonečný paušál, tak ako nemá zmysel platiť za opakované činnosti vždy podľa skutočnej spotreby. Napr. záchranná služba vyžaduje paušálny model v kombinácii s platbou za výkon. Jej povaha práce je pohotovostná, t.j. čaká na telefóne a vyštartuje na zásah. Za pohotovosť jej prináleží paušál a za zásah norma. Asi nemá zmysel platiť stomatológovi liečbu zubného kazu paušálnym spôsobom, ale skôr podľa reálnej potreby, t.j. keď premôžeme strach a necháme sa ošetriť. Model platieb je spolu s normou za výkony sú najdôležitejšími nástrojmi v oblasti služieb. Nateraz podľa mojich vedomostí tieto nástroje neexistujú, čím existuje pomerne veľký priestor pre korupciu a plytvanie.

Od nemocníc a ambulancií (poskytovatelia) by som očakával výbornú znalosť štatistík a svojich nákladov. Je málo tak dobrých štatistík ako tie, ktoré sa celé desaťročia zbierajú a vyhodnocujú v zdravotníctve. Napr. Národný onkologický ústav disponuje mapou Slovenska s výskytom onkologických ochorení, vie o rizikových oblastiach, skupinách obyvateľstva a pod. Obdobné informácie majú aj iné lekárske domény od stomatológov, cez kardiológov až po internistov. Navyše hranice už dávno padli a tak sa nemusíme baviť len o slovenských štatistikách, ale konfrontovať si tieto so skúsenosťami zo zahraničia. V IT oblasti takým množstvom a kvalitou štatistík za tak dlhé obdobie nedisponujeme. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti by na základe katalógu služieb dostávali normované platby za jednotlivé výkony. Nemohlo by dochádzať k anomáliám, že jedna nemocnica dostane za rovnaký výkon iné ohodnotenie, ako iná nemocnica. Takisto by poisťovne uzatvárali zmluvy na základe vopred známych a trojstranne (MZ, poisťovne, nemocnice / ambulancie) dohodnutých noriem viazaných na katalóg služieb.

Od všetkých zdravotných poisťovní očakávam takisto dokonalú znalosť štatistík a vlastných nákladov. Každá bežná komerčná poisťovňa žije zo štatistík. Tieto slúžia k tvorbe poistných produktov v oblasti životného, alebo neživotného poistenia. Zdravotné poisťovne sú tiež „len“ poisťovne. Teda musia znášať riziká toho, že majú chorého poistenca, ktorého liečbu financujú z platieb zdravých pacientov. Poisťovne by boli motivované starať sa o klientov, motivovať ich k zdravému životnému štýlu, šíriť osvetu, poskytovať zľavy na športové aktivity, honorovať darcovstvo krvi a celý rad ďalších aktivít, ktorých cieľom by bola zištná investícia do zdravia svojich poistencov.

Pokladám za potrebné obmedziť štát na určovanie pravidiel, nie na ich realizáciu. To je rozumná miera jeho zapájania sa do verejného zdravotníctva. Poskytovanie zdravotnej starostlivosti z rúk štátu nevraví v prospech opačného tvrdenia. Od ministerstva zdravotníctva majúceho kopec úradníkov by som očakával ich nakopnutie a vytvorenie katalógu služieb, ktorý by slúžil ako podklad pre rokovanie s nemocnicami a poisťovňami. Výstupom rokovania by bola presne definovaná štandardná zdravotná starostlivosť, ktorú by poistenec vždy dostal za svoje odvody. Poskytovatelia a poisťovne by boli povinné tento štandard zabezpečiť. Poistenci, ktorým sa máli, by si mohli doplácať extra poistenie podobné tomu v komerčnej sfére. Každému jednotlivému výkonu by bola priradená norma v podobe ceny za výkon. Povedzme, že za apendektómiu by nemocnica dostala vymyslených 5 000 Eur. Táto norma by bola vopred všetkými stranami potvrdená ako reálna a vznikla by na základe skúseností a štatistík. Norma by mala pokryť obvyklé náklady a umožniť primeraný zisk nemocniciam, či ambulanciám. Tieto by zisk použili okrem svojho rozvoja, motivácie zamestnancov, investície do technológií atď. aj na krytie rizík. Môže sa totiž stať, že spomínaná apendektómia nepôjde hladko a náklady budú vyššie ako norma 5 000 Eur. Zisk by poskytovateľov motivoval pracovať efektívne a dbať na kvalitu výkonu vyjadrenú kvalitou lekárov, sestier, liečebných postupov, nástrojov, liekov a pod.

Riziká a obmedzenia

Je namieste uviesť niektoré riziká. Za kľúčové považujem samotnú podstatu normovania výkonov. Kritici by mohli namietať, že nemocnica na určitom výkone prerobí. V poskytovaní služieb to pri väčšom množstve nie je ojedinelý jav. Dôležité je preto stanovenie priemernej normy za daný výkon. Určite sa to urobiť dá napr. formou prechodného obdobia, počas ktorého sa verifikuje odhad voči realite.

Ďalším rizikom je, že by sa niektoré nemocnice zriekli poskytovania určitých výkonov, keďže by ich nevedeli poskytnúť efektívne. Tento stav existuje už dnes. Nemocnice zatvoria oddelenie, lebo jeho ekonomika nie je udržateľná. Realita nepustí. Na druhej strane sa však budú nemocnice v inom meste, na danú problematiku špecializovať a ich liečba bude úspešnejšia, ako u tých, ktoré nevedia byť efektívne. Osobne by som akceptoval znížený komfort a cestovanie za zdravotnou starostlivosťou, ak by liečba bola úspešnejšia.

Poisťovne by znášali obvyklé riziko v prípade, že by ich výdavky nepokrývali príjmy. Mohlo by sa stať, že by v určitom čase mala vysoké množstvo chorých, ktorých liečba by nebola krytá platbami zdravých poistencov. Z tohto dôvodu musia poisťovne generovať zisk a jeho časť pripravovať na krytie rizík, čo robí každý rozumný hospodár. Štát by mal skôr určovať percento na krytie rizík, ako výšku zisku poisťovne. V tejto súvislosti by sa mohlo stávať, že poisťovne by mali tendenciu preverovať zdravotný stav poistenca pred uzatvorením zmluvy. Myslím, že sa tomu dá zamedziť jednoducho, nakoľko sa jedná o osobný údaj a poisťovne by sa nemali právo ho pýtať. V Nemecku som si uzatvoril poistenie cez internet a v živote som svoju poisťovňu nevidel.

Ďalším rizikom by bolo, ak by nemocnice a ambulancie začali šetriť na nesprávnom mieste. Riziko by znášal predovšetkým pacient. Dovolím si však potenciálnemu kritikovi položiť protiotázku: aké riziká znáša pacient dnes? Sú menšie, ako šetrenie na nesprávnom mieste? Ak by nemocnice neboli kvalitné, pacienti by skúšali alternatívu. Robia tak aj dnes. Príkladom je skoro každá nastávajúca mamička, ktorá má dobre zmapovanú kvalitu pôrodníc a je ochotná do tej lepšej cestovať. Poskytovatelia by boli nútení konkurovať si v prospech pacienta.

Nateraz som z celého obrazu vynechal témy, ako ceny liekov a platy lekárov, či zdravotných sestier. Som osobne proti tomu, aby niekto centrálne reguloval mzdy a to najmä vtedy, ak na pokrytie mzdových nákladov musí zarobiť sám poskytovateľ (nemocnica, ambulancia). Platy pracovníkov by mal primárne definovať poskytovateľ s ohľadom na kvalitu personálu, ktorá má v konečnom dôsledku vplyv na jeho náklady.

Prínosy

Z kľúčový prínos tohto návrhu pokladám transparentnosť nákladov, vyváženosť rizík a v strednodobom horizonte podstatné zlepšenie kvality zdravotnej starostlivosti. Počet zdravotných poisťovní a ich zisk by pravdepodobne prestal byť témou politikárčenia. Investor by sa sám rozhodol, či vstúpi na trh. Riziká by mu boli vopred známe. Myslím, že štát by mohol naďalej držať jednu vlastnú poisťovňu. Nerobím si ilúzie, že by bola efektívna, avšak pri transparentnosti danej katalógom služieb by bol tlak na rozumné hospodárenie podstatne vyšší, ako je dnes. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti (nemocnice, ambulancie) by boli nútené hospodáriť tak, ako iné subjekty na trhu. Prirodzene s ohľadom na fakt, že majú v rukách zdravie ľudí. Ministerstvo zdravotníctva by mohlo byť malinkou štátnou organizáciou, ktorá by bola predovšetkým zodpovedná za reálnosť katalógu služieb a za dohľad nad dodržiavaním pravidiel.

Páčil sa Vám tento článok? Pridajte si blogera medzi obľúbených a my Vám pošleme email keď napíše ďalší článok
Pridaj k obľúbeným

Hlavné správy

KOMENTÁRE

Van der Bellen nevyhral, to len populizmus porazil sám seba

Miloš Zeman sa tešil predčasne. Ukazuje sa, že víťazstvá radikálov či populistov nie sú ani v dnešnej dobe samozrejmosťou.

SVET

Van der Bellen bude prezidentom, Hofer priznal porážku

Je nereálne, aby nepriaznivý stav zvrátil.

KOMENTÁRE

Rakúska úľava pre demokratov, varovanie pre populistov

Väčšinu politikov a ich tímov musel nad výsledkami obliať studený pot.


Už ste čítali?